青銀時光作繪拍 線上創意徵選活動報名表

報名截止日期：自即日起至110年10月22日止

• 參賽者姓名
• 學校名稱
• 班級
• 參賽組別
  國小組(繪畫) 國中及高中(職)組(拍照)
• 行動電話
• 室內電話
• 生日 西元年 月 日
• 身分證字號
• 通訊地址
• 電子信箱
• 作品名稱
• 設計理念
• 參加資格(可複選)
  居住地位於臺北 就學地位於臺北
• 學歷證明上傳
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  如：學生證
• 身分證正面上傳
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• 身分證反面上傳
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• 作品上傳
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  5MB以內、200萬畫素以上、JPG、TIF、PNG、HEIC檔
• 參與繪畫組者，需將作品郵寄予主辦單位。
  • 地址：新北市汐止區大同路一段369號 林威志先生收
  • 時間：即日起至110年10月22日（五）止，以郵戳為憑
  
  
  若參賽者未滿20歲，需於下列欄位填寫法定代理人的資料。
• 法定代理人
• 身分證字號
• 戶籍地址
  法定代理人戶籍地址同於參賽者通訊地址 其它
• 本人詳閱著作使用授權同意書後，同意將擁有著作財產權之著作（本次上傳之作品）授權臺北市政府衛生局使用，保證不對其行使著作人格權。
• 本人參賽作品絕對出自本人之作且參賽資格符合活動辦法規範，若有資格不符者，（以下簡稱本活動）之相關規定，並保證無違反本活動辦法之事，如有違反並經查證屬實者，願被取消參賽資格、撤銷獎項並追回原發給之獎金及獎狀，絕無異議。